LA PATOLOGIA COLICA
LE
PRINCIPALI PATOLOGIE BENIGNE
Le
malattie infiammatorie, i polipi e la malattia diverticolare costituiscono
le più importanti patologie benigne del grosso intestino.
Le malattie infiammatorie intestinali comprendono principalmente la malattia
di Crohn e la rettocolite ulcerosa, patologie con alcune caratteristiche
comuni la cui eziologia rimane in parte tuttora sconosciuta pur essendo
ormai accertato un ruolo importante dei processi autoimmunitari.
La rettocolite ulcerosa, che ha un'incidenza di 4-7 casi per centomila
abitanti, colpisce più spesso soggetti fra i 20 e i 40 anni con
una prevalenza nel sesso femminile.
La localizzazione del processo infiammatorio è varia; il retto
e il sigma sono interessati nella quasi totalità dei casi mentre
il coinvolgimento di tutto il grosso intestino si ha in circa il 40910
dei casi. La clinica della patologia è in rapporto alla forma di
presentazione della malattia: nella maggior parte dei casi essa decorre
in forma sub-acuta con periodi di remissione e fasi di riacutizzazione
in cui la sintomatologia è caratterizzata da diarrea spesso ematica,
dolori addominali e febbre.
In una percentuale minore di casi, la malattia può presentarsi
tuttavia in forma fulminante con rapido e grave peggioramento del quadro
clinico che richiede un trattamento d'urgenza immediata.
La malattia di Crohn, che ha un'incidenza di 5-6 casi ogni centomila abitanti,
ha la stessa incidenza per età della rettocolite ulcerosa ma predilige
il sesso maschile. La malattia può interessare il tubo digerente
in ogni tratto ma la sede più frequente è l'ileo terminale,
seguito dal colon e dal retto. La clinica di tale patologia, che più
spesso evolve in forma cronica, è anche in questo caso dominata
dai dolori addominali e dalla diarrea. La terapia è essenzialmente
medica ma la chirurgia ha tuttora un ruolo centrale nel trattamento delle
complicanze (occlusione, fistole, ascessi intraddominali) e delle forme
resistenti alla terapia medica.
Per quanto riguarda i polipi è importante distinguere le forme
neoplastiche da quelle non neoplastiche: fra le prime ricordiamo i polipi
infiammatori, quelli giovanili e quelli iperplastici: essi, come quelli
neoplastici, possono dare luogo a rettorragie (più spesso modeste)
che richiedono l'esecuzione di una endoscopia, esame che attraverso la
visualizzazione dei polipi e la possibilità di asportarli e di
eseguire biopsie degli stessi, permette di precisare la natura di tali
formazioni che non tendono generalmente a diventare adenocarcinomi.
Asportazione
per via endoscopica di formazione polipoide peduncolata.
Diverso è il caso dei polipi adenomatosi (più frequenti
dei precedenti) classificati in relazione all'aspetto microscopico in
tubulari, tubulo-villosi e villosi. L'evoluzione oncogenetica di questi
polipi è suffragata nel 1975 dagli studi di Mutuo e Morson con
una scala che va dalla displasia lieve a quella moderata fino alla displasia
sever', che costituisce già un carcinoma in situ, che non ha oltrepassato
cioè la membrana basale dell'epitelio intestinale.
Macroscopicamente essi possono essere peduncolati o avere una larga base
di impianto (polipi sessili): questo è importante non solo dal
punto di vista anatomopatologico ma anche dal punto di vista terapeutico
in quanto i polipi sessili sono più difficili da asportare endoscopicamente.
L'asportazione endoscopica di tali formazioni è sufficiente, mentre
per le forme con invasione della membrana base è necessaria una
resezione del tratto intestinale coinvolto dalla neoplasia. È importante
comunque sottolineare come anche i polipi intestinali asportati endoscopicamente
sia necessario sottoporre i pazienti a controlli ripetuti nel tempo con
un follow-up accurato.
Per quanto riguarda il capitolo della malattia diverticolare è
importante sottolineare che essa rappresenta attualmente la patologia
più frequente del grosso intestino: essa ha infatti un'incidenza
del 40% nella popolazione generale, con una tendenza all'aumento in relazione
all'età (fino al 70% oltre i 70 anni).
Dal punto di vista anatomopatologico la malattia diverticolare è
caratterizzata dalla presenza di diverticoli, estroflessioni della mucosa
e della sottomucosa del colon attraverso aree di debolezza della parete
muscolare del viscere. Tali diverticoli, variabili per numero e dimensioni,
si localizzano prevalentemente nel colon discendente e nel sigma in relazione
all'aumento della pressione endoluminale che si realizza in tale sede.
Dal punto di vista clinico si possono riconoscere essenzialmente due condizioni,
la diverticolosi e la diverticolite. La prima può decorrere in
maniera asintomatica o manifestarsi con una sintomatologia aspecifica
di dolori addominali con alterazioni dell'alvo e meteorismo. La diverticolite
al contrario è caratterizzata dalla sovrapposizione di uno stato
di flogosi in relazione alla quale si assiste ad una esacerbazione della
sintomatologia addominale ed alla comparsa di febbre. La diverticolite,
che può decorrere in forma sia acuta che cronica, dà luogo
in una percentuale significativa di casi (5-15%) a complicanze quali l'emorragia
e la perforazione ed in una percentuale minore di casi a stenosi con possibile
occlusione intestinale. Se la malattia diverticolare non complicata richiede
una terapia essenzialmente di tipo medico con una particolare attenzione
agli aspetti dietetici (diete ricche di fibre), è evidente come
le complicanze di tale malattia necessitino di un trattamento chirurgico
spesso in urgenza, teso non soltanto a risolvere la complicanza ma a trattare,
mediante una resezione colica, la malattia stessa.
LE
PATOLOGIE MALIGNE: IL CARCINOMA DEL COLON-RETTO
EPIDEMIOLOGIA
Il termine “tumori del colon-retto” comprende le neoplasie
del colon , del retto, della giunzione retto-sigmoidea e dell'ano. Il
ca del colon-retto rappresenta negli USA e in Europa la seconda causa
di morte per patologia neoplastica sia nella popolazione femminile che
maschile. Si calcola un numero di circa 50.000 morti all’anno negli
USA e 11.000 in Italia. Nel 1997 è stato stimato che nell'Unione
Europea siano stati diagnosticati 220.973 nuovi casi (114.106 fra i maschi
e 106.867 fra le femmine) di tumore colo-rettale mentre 110.921 soggetti
(55.791 maschi e 55.130 femmine) sono deceduti per questa causa . I dati
relativi ai vari paesi sono esposti nella tabella 1.
Tabella 1:
Cancro del colon-retto in Europa (1997)
Tasso
standardizzato per età su popolazione europea (E) o mondiale (W)
L'andamento
dell'incidenza, dal 1970 al 2006 (stimata) mostra un costante incremento
in tutti i paesi Europei, mentre negli Stati Uniti c'è stata una
tendenza al ribasso a partire dal 1985. L’andamento dell’incidenza
del CCR rispetto all’età segue la curva tipica della maggioranza
delle neoplasie, con un incremento crescente all’aumentare dell’età.
Infatti le diagnosi sono sporadiche nelle età giovanili, le frequenze
diventano dell’ordine di 50 casi ogni 100.000 abitanti/anno fra
i 30 ed i 50 anni, aumentano a 100 fra 50 e 70 anni ed arrivano a circa
250 nelle età più avanzate. I tassi d’incidenza risultano
simili tra i due sessi fino a circa 45 anni, successivamente la curva
per i maschi presenta un incremento più ripido e raggiunge valori
più elevati rispetto a quella delle femmine.
Tra i tumori colo-rettali per i quali è disponibile una conferma
istologica, la maggioranza è rappresentata da adenocarcinomi, mentre
meno dell'1% sono rappresentati da carcinoidi, da sarcomi e da melanomi
.
Tra gli oltre 40.000 casi di tumore colo-rettale incidenti raccolti dai
Registri italiani fra il 1993 ed il 1997, il 68% erano insorti nel colon
e il 32% nel retto. Tra i primi, il 31% aveva insorgenza nel colon prossimale
(cieco, appendice, ascendente, flessura epatica, trasverso) e 47% nel
colon distale (flessura splenica, discendente, sigma), oltre ad un 22%
a sottosede non specificata .
Per quanto riguarda l’epidemiologia di quelli che sono ormai riconosciuti
come precursori tumorali, cioè gli adenomi ad alto rischio (Tabella
2), i dati sono molto più incerti in quanto tale patologia è
normalmente asintomatica e si rileva soltanto in occasione di esami endoscopici;
fino ad oggi, inoltre, scarse sono state le popolazioni non sintomatiche
sottoposte ad esame endoscopico. In una casistica statunitense il 9,5%
di 3121 (per il 97% uomini) soggetti asintomatici, anche se probabilmente
selezionati, sottoposti a colonscopia (età media 63 anni) sono
risultati portatori di un adenoma ad alto rischio, così come definito
nella tabella 2; il 69.3% di questi era localizzato distalmente alla flessura
splenica.
Tabella
2: Definizione di adenoma ad “alto rischio” (advanced colonic
neoplasia)
FATTORI
DI RISCHIO
Rischio Generico
Per soggetti a rischio generico s’intendono quelle persone che non
manifestano segni o sintomi suggestivi per cancro del colon-retto (rettorragie,
recenti modifiche dell'alvo, tenesmo, senso d’incompleto svuotamento,
stipsi di recente insorgenza, perdita di peso superiore al 10 % del proprio
body mass index senza modifiche dell’alimentazione) e che non hanno
fattori di rischio genetico o familiare.
Il rischio generico per cancro colo-rettale in Italia è valutato,
in termini di rischio cumulativo, in circa il 6% ed è sostanzialmente
correlato all’età. Il cancro colo-rettale comincia, infatti,
ad essere rilevante a 50 anni (raro fino ai 40 anni ove spesso è
associato ad una componente genetica), aumenta progressivamente fino a
raggiungere il picco verso i 70 anni (età media d’insorgenza
68 anni) con uno spostamento graduale dai tratti distali ai tratti prossimali
del colon.
Per rischio generico s’intende quindi il rischio relativo ad una
popolazione con età superiore a 50 anni, che non ha altri fattori
di rischio oltre all’età stessa. Negli USA il rischio cumulativo
di sviluppare il cancro del colon è del 6% senza apprezzabili differenze
fra i due sessi, con una mortalità del 50%. In Francia il rischio
generico di presentare un cancro colo-rettale prima di 75 anni è
stimato nel 3.5%.
Rischio aumentato
Sono
stati identificati diversi gruppi di soggetti con un rischio aumentato
rispetto al rischio generico (vedi Tabella 3).
Tabella
3 Fattori di rischio aumentato per CCR
SINDROMI
EREDITARIE
Le sindromi ereditarie sono rappresentate principalmente dalla Poliposi
Adenomatosa Familiare (FAP) e dal Cancro Colo-rettale Non-Poliposico Ereditario
(HNPCC). Queste sindromi sono responsabili di una piccola parte dei tumori
maligni colo-rettali (3-6 %). Vengono definite ereditarie in quanto il
paziente eredita una mutazione in un gene chiave dei processi di regolazione
della proliferazione e differenziazione cellulare o di riparazione delle
mutazioni che normalmente avvengono nel genoma umano. La conoscenza delle
mutazioni trasmesse ha fornito la possibilità di ideare test genetici,
capaci di identificare precocemente il portatore, aggiungendo nuovi elementi
decisionali nelle strategie di prevenzione, diagnosi precoce e terapia.
Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP)
La FAP è una sindrome genetica ereditata in modo autosomico dominante,
causata dalla mutazione a carico del gene APC; è caratterizzata
dall’insorgenza in giovane età di centinaia, migliaia di
polipi adenomatosi nel colon-retto, con inevitabile evoluzione in senso
carcinomatoso. I polipi possono insorgere anche nel tratto gastrointestinale
superiore.
I polipi del fondo gastrico sono in genere piccoli, multipli ed iperplastici,
senza alcun rischio di progredire verso la malignità. Il 40-90%
dei pazienti, comunque, possono avere polipi adenomatosi a livello dell’antro
gastrico, del duodeno, della regione peri-ampullare o anche nell’ileo
terminale. Il rischio relativo di evoluzione carcinomatosa dei polipi
adenomatosi duodenali, soprattutto della regione peri-ampullare, è
notevolmente aumentato. Tumori maligni possono svilupparsi, inoltre, nel
fegato, tiroide, albero biliare, pancreas ed encefalo.
I pazienti portatori del gene mutato e i familiari per i quali non è
stato possibile definire lo stato di portatore, devono sottoporsi ad una
sigmoidoscopia ogni 1-2 anni, a partire dai 10-12 anni di età,
riducendo la frequenza al passare di ogni decade. Dopo i 50 anni, si consiglia
di seguire le raccomandazioni valide per gli individui con rischio generico.
Viene inoltre consigliata una esofago-gastro-duodenoscopia ogni 6
mesi - 4 anni, a seconda del diametro totale delle lesioni polipose.
Cancro
Colo-rettale Non-Poliposico Ereditario (HNPCC)
La HNPCC è una sindrome genetica ereditata in modo autosomico dominante,
caratterizzata da una forte predisposizione a sviluppare cancro colo-rettale
in età adulta. Questa sindrome si sviluppa in seguito ad una mutazione
germinale dei geni che formano il mismatch-repair system (MMRS).
Sono stati proposti dei criteri clinici per individuare i pazienti affetti,
noti come i criteri di Amsterdam. Questi criteri consistono nella
presenza nella stessa famiglia di tre parenti di primo grado con cancro
colo-rettale, distribuiti in due generazioni, con almeno un caso diagnosticato
prima dei 50 anni. Recentemente, questi criteri sono stati revisionati,
includendo la possibilità, come unica manifestazione, della comparsa
di tumori a localizzazione extra-intestinale, interessanti almeno tre
parenti di primo grado (Criteri di Amsterdam II).
In assenza di test genetici, i parenti di primo grado di un individuo
affetto, che hanno una probabilità del 50 % di sviluppare la sindrome,
dovrebbero sottoporsi ad una pancolonscopia ogni 1-2 anni, a partire
dai 20-30 anni di età e annualmente dopo i 40 anni o, alternativamente,
ogni 1-2 anni a partire dai 25 anni.
I pazienti portatori della mutazione germinale, dovrebbero iniziare la
sorveglianza colonscopica dai 25 anni di età o 5 anni prima dell’età
del parente più giovane alla diagnosi, e continuare con controlli
annuali.
Rischio Familiare
In circa il 15-20% dei casi, il cancro colo-rettale si presenta in pazienti
con una familiarità semplice o complessa.
FAMILIARITA’ SEMPLICE
I pazienti che presentano un solo parente di primo grado con CCR diagnosticato
dopo i 50 anni di età, hanno un rischio relativo doppio o triplo,
rispetto alla popolazione generale, di sviluppare loro stessi la malattia
o di sviluppare un adenoma colo-rettale.
Le attuali raccomandazioni consigliano, in questi casi, lo stesso tipo
di screening proposto per i pazienti con rischio generico (FOBT annuale
± Sigmoidoscopia ogni 5 anni) cominciando, però, dai 40
anni di età. Va comunque notato che, con questa metodica di screening,
circa il 25-30% dei tumori colo-rettali localizzati prossimamente alla
giunzione colon discendente-sigma, non vengono diagnosticati; in particolare,
ricorrendo esclusivamente alla rettosigmoidoscopia non si diagnosticano
oltre il 35% delle lesioni neoplastiche avanzate (= adenoma con diametro
> 10mm, o con componente villosa, o alto grado di displasia, o cancro
invasivo).
In base a queste considerazioni, anche se non supportato da trial clinici
controllati randomizzati in doppio-cieco, la colonscopia totale, quando
eseguibile, dovrebbe rappresentare la metodica di scelta, rappresentando
una procedura sicura con un rischio di complicanze maggiori (emorragia
digestiva, accidenti cerebro-cardio-vascolari) quantificabile intorno
allo 0.3% quando associata a manovre terapeutiche (polipectomia), e allo
0.1% se esclusivamente diagnostica.
FAMILIARITA’ COMPLESSA
S’intende con il termine familiarità complessa per CCR la
presenza nel nucleo familiare di uno o più parenti con diagnosi
di neoplasia colo-rettale e che non rientra nella definizione di familiarità
semplice o di sindrome ereditaria (FAP, HNPCC).
I pazienti che presentano un parente di primo grado con diagnosi prima
dei 50 anni di età, o con due parenti di primo grado con CCR, presentano
un rischio aumentato di 3-4 volte, rispetto alla popolazione generale,
così come presentano un rischio aumentato i pazienti con due parenti
di secondo grado con CCR (˜ 2-3 volte), con un parente di primo grado
con un polipo adenomatoso (˜ 2 volte), soprattutto se in stadio avanzato
(diametro = 1 cm o villoso) o con un parente di secondo o terzo grado
con CCR (˜ 1.5 volte). In tutti questi casi, è stato notato
un progressivo aumento del rischio al ridursi dell’età di
diagnosi del caso indice, in particolare se rilevato ad una età
= 60 anni.
In tutti i casi sopra detti, eccetto nel caso della presenza di parenti
di secondo o terzo grado con CCR, viene raccomandata una colonscopia totale
ogni 3-5 anni a partire dai 40 anni o ad una età inferiore di 10
anni rispetto l’età, al momento della diagnosi, del caso
indice più giovane. In alternativa, come seconda scelta, il clisma
opaco a doppio contrasto, che dovrebbe essere proposto solo dopo che la
pancolonscopia non è accettata o tollerata dal paziente. Per i
pazienti con parenti di secondo o terzo grado con CCR, si consiglia la
stessa modalità di screening dei pazienti con rischio generico,
tenendo presente i limiti sopra riportati.
Rischio personale
La storia personale serve ad indirizzare i protocolli di sorveglianza.
Storia personale di polipi adenomatosi
I pazienti che hanno eseguito una polipectomia per-endoscopica, hanno
un rischio aumentato di sviluppare successivamente altri polipi o un CCR.
In particolare, il rischio risulta significativamente aumentato rispetto
alla popolazione generale, in presenza di una storia di adenoma con Ø
>1 cm, villoso, con displasia severa o di adenomi multipli (= 3). Lo
scopo della sorveglianza endoscopica, in questi pazienti, è quello
di rimuovere le lesioni metacrone, prima che evolvano in cancro.
Questi pazienti, dopo una accurata toilette di tutte le lesioni sincrone
mediante colonscopia totale, dovrebbero eseguire il primo controllo dopo
3 anni e, successivamente, se negativo, ogni 5 anni.
Alternativamente, è stato proposto di suddividere i pazienti in
due gruppi, a basso ed alto rischio, considerando a maggior rischio di
CCR, i pazienti con = 3 adenomi rilevati durante la prima colonscopia
o con = 60 anni di età ed un parente di primo grado con CCR. I
pazienti ad alto rischio, dovrebbero effettuare il primo follow-up dopo
tre anni; i pazienti a basso rischio dopo 6 anni.
Storia personale di Cancro Colo-rettale (CCR)
La sorveglianza endoscopica nei pazienti che hanno subito un intervento
resettivo per CCR è indicata al fine diagnosticare precocemente
recidive trattabili e lesioni metacrone. In questi pazienti, viene consigliata
una colonscopia totale dopo 3 anni dall’intervento, quindi dopo
3-5 anni. Diversi studi, hanno comunque dimostrato una bassa correlazione
costo/beneficio da questo tipo di sorveglianza, essendo molto spesso impossibile
una terapia eradicante in caso di recidiva neoplastica. Allo stato attuale
manca una strategia ottimale di follow-up.
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