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colonscopia virtuale

 

Azienda Ospedaliera di Cremona



pagina di Giancarlo Mazza

COLONSCOPIA VIRTUALE (colon-TC)

a cura del Dr.Giancarlo Mazza

Una volta di virtuale c’erano solo i film al cinema con effetti tridimensionali tali per cui gli spettatori, indossando speciali occhiali stereoscopici, avevano la sensazione di venire sfiorati da un tyrannosaurus piombato dal passato o di essere investiti da una locomotiva in corsa, sbucata da una galleria.
Oggi il mondo intero si divide tra virtuale e reale, tra sostanza e forma che non è più forma, bensì trasposizione di una forma: tutti abbiamo ormai capito come le pallottole di Alì Agca (vere) non siano quelle di Clint Eastwood (verosimili) che, a loro volta, non sono neppure le pallottole di Matrix (virtuali). Altrettanto può capitare che un’agenzia immobiliare ti venda una casa (o almeno ci provi…) “organizzandoti” una magnifica visita virtuale della stessa con tanto di dettaglio su questo o quell’altro serramento. Oggi, addirittura, non devi più prender aereo e colbacco, sfidando il gelo di S.Pietroburgo, per ammirare i Matisse dell’Ermitage: stando, qui, nella nebbia di Cremona, bastano un clic ben assestato ed un monitor decente per apprezzare i vividi colori di qualsiasi tela impressionista.
Se l’Arte con la A maiuscola gioca col virtuale perché non può farlo la medicina? Non ovviamente con una “terapia virtuale”, sicura condanna per i pazienti; piuttosto con una tecnica di indagine virtuale, in grado di contribuire alla diagnosi, evitando i disagi o i rischi insiti in una metodica convenzionale.
Era il 1994 quando per la prima volta si parlò di colonscopia virtuale e cioè di una metodica radiologica che permetteva di visualizzare l’intero colon tramite l’esecuzione di una TC dell’addome.

A quel tempo, purtroppo, l’idea non era supportata dalla tecnologia.
Oggi invece disponiamo di apparecchiature TC (le cosiddette “multislice”) molto più sofisticate e precise, dotate di un’elevata risoluzione spaziale.
E parimenti il progressivo miglioramento dei software ha dotato i medici radiologi di sistemi di rielaborazione delle immagini così da vedere, ingrandire, sezionare un organo o un viscere secondo le tre dimensioni dello spazio. Traduzione concreta: l’esecuzione, secondo determinati accorgimenti, di una TC dell’addome permette una successiva “navigazione” virtuale all’interno del grosso intestino, valutandone caratteristiche ed aspetti patologici.

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E, soprattutto, evita al paziente di “subire” l’assai poco piacevole colonscopia che prevede l’introduzione del fibroscopio dal canale anale, con successiva insufflazione d’aria per distendere l’intestino.
Si potranno così identificare polipi o tumori del colon che verranno solo successivamente asportati.
E’ comprensibile come sia forte l’interesse verso la colon-TC se pensiamo come nei Paesi Occidentali il carcinoma del colon-retto sia al secondo posto per incidenza tra le neoplasie maligne e rappresenti la seconda causa di morte per patologie neoplastiche: anche qualora venga effettuata una resezione completa della neoplasia, il 50% dei pazienti muore entro 5 anni dall’intervento chirurgico.
Le procedure diagnostiche comunemente utilizzate presentano alcune limitazioni per poter rappresentare un test preoperatorio “ideale”: la colonscopia tradizionale ed il clisma opaco a doppio contrasto forniscono informazioni sulla massa tumorale, ma non possono stadiare il tumore; la Risonanza Magnetica e la TC possono entrambe fornire un’accurata valutazione dell’estensione della massa tumorale e dell’eventuale presenza di linfoadenopatie e metastasi a distanza, ma hanno difficoltà nell’identificazione le lesioni concomitanti al tumore primitivo.

Numerosi studi ed anche il congresso “Neoplasie dell’apparato digerente: dalla diagnosi alla terapia” organizzato nel 2006 a Cremona dal dottor Olivetti, direttore del nostro Dipartimento di Diagnostica per immagini, hanno dimostrato la miglior tollerabilità rispetto alla colonscopia tradizionale e l’alta accuratezza della colonscopia virtuale nella diagnosi del carcinoma del colon, con una sensibilità di poco inferiore al 100%.
polipo
Dai primi mesi del 2006 anche l’UO di Radiologia del Presidio Ospedaliero Cremonese esegue colonscopie virtuali.

 

PER APPROFONDIRE: A DOMANDA RISPOSTA

COSA E’ UNA COLONSCOPIA VIRTUALE?
E’ una TAC mirata allo studio del colon.

RICHIEDE L’INFUSIONE ENDOVENOSA DI MEZZO DI CONTRASTO?
No.
La somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso viene impiegata solamente qualora sia richiesta una valutazione preoperatoria di tumori stenosanti del colon retto, in pazienti con precedente storia di patologia oncologica ed in qualche caso per migliorare la confidenza diagnostica nel caso di preparazione inadeguata.


E’ NECESSARIA UNA PREPARAZIONE INTESTINALE ?
Si.
E’ necessaria una preparazione del paziente che è però molto meno pesante della preparazione necessaria per una colonscopia tradizionale o per un clisma opaco.

Si basa sui seguenti punti:

1. nei due giorni precedenti l’esame bisogna seguire una dieta priva di scorie cioè evitare pane, pasta, frutta (compresi i succhi di frutta) e verdura.
Sono invece concessi: carne, pesce, formaggi e altri latticini, salumi.
2. la mattina del giorno precedente l’esame si beve un boccettino (100 ml) di una sostanza chiamata “Gastrografin” (che viene consegnato al momento della prenotazione presso il nostro sportello interno di prenotazione TC) che ha una duplice funzione: rendere i residui fecali colorati alla TAC del giorno successivo ed allo stesso tempo funzionare come lassativo. Durante questa preparazione non è infatti necessario assumere nessun lassativo.
ingrandisci Gastrografin

3. è indispensabile il digiuno da almeno 12 ore: la mattina dell’esame sono concessi tea o caffè.
Come si vede la preparazione per una colonscopia virtuale è assai meno catartica rispetto alla preparazione richiesta per la colonscopia tradizionale.

COME VIENE ESEGUITA TECNICAMENTE UNA COLONSCOPIA VIRTUALE?

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L’esame non dura più di 15 minuti.
Dopo aver visionato la documentazione clinica che il paziente è sempre tenuto a consegnare, il paziente stesso viene fatto accomodare sul lettino TAC e, attraverso il retto,

viene introdotta per pochi cm una sonda a palloncino di piccole dimensioni
(solitamente si tratta di un piccolo catetere vescicale atraumatico anche per soggetti con emorroidi), collegata ad una pompetta: viene, quindi, insufflata aria fino a quando il soggetto inizia a riferire tensione addominale.

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Se non vi sono controindicazioni farmacologiche si può praticare un’iniezione e.v. di un farmaco spasmolitico (es. Buscopan) per limitare il senso di fastidio addominale.

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Lo scopo è quello di distendere il colon per poter individuare delle anomalie di parete.
Si acquisiscono scansioni in apnea della durata media di 10-20 sec, sia in posizione supina sia in posizione prona. L’utilizzo di entrambi i decubiti permette di ottenere una differente disposizione dell’aria nei vari segmenti intestinali, con ridistribuzione nelle sedi declivi del contenuto fluido e la mobilizzazione di eventuali residui fecali solidi.

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Le immagini ottenute, da 300 a 600 per ogni paziente, sono inviate ad una “workstation” dotata di un programma software per le ricostruzioni bi- e tridimensionali e di un programma specifico per l’endoscopia virtuale.


Quest’ultimo permette di visualizzare le superfici delle cavità del corpo secondo una prospettiva molto simile a quella di un’ipotetica visione umana endoluminale.

Il grosso intestino è esaminato dal radiologo dal retto sino al cieco e viceversa, come se l’occhio dell’operatore fosse posizionato all’interno dell’organo.

In queste immagini i polipi possono apparire come semplici protuberanze della mucosa, dai contorni lisci e regolari oppure essere caratterizzati dalla presenza di un peduncolo; più difficili da riconoscere sono invece i polipi piatti.

I tumori del colon possono apparire come formazioni che interessano a tutto spessore il tratto intestinale, circondandolo come “un manicotto” o possono invece presentarsi come voluminose lesioni polipoidi che aggettano nel lume del colon.

COME AVVIENE NEL DETTAGLIO L’ELABORAZIONE DELLE IMMAGINI OTTENUTE ALLA TAC?
Le varie esperienze cliniche hanno evidenziato che l’affidabilità della simulazione endoscopica dipende da una costante correlazione con le immagini da cui essa origina, cioè il dato nativo assiale e, dato importante, è la possibilità di visualizzare il colon con svariate prospettive tridimensionali, riservando alla simulazione endoscopica un ruolo integrativo e non di metodica a se stante. Per questa ragione è oggi appropriato parlare di studio TC dedicato del colon mediante pneumocolon o clisma ed utilizzare il termine di colografia o colongrafia. I sistemi di visualizzazione oggi disponibili consentono infatti di ottenere immagini endoscopiche virtuali ed effettuare contemporaneamente una correlazione con le immagini assiali, ricostruzioni multiplanari, modelli tridimensionali ottenuti con tecniche di rendering di superficie o di volume.

La simulazione endoscopica è ottenuta mediante un algoritmo definito “ray casting”. In pratica, una volta che è stato definito dall’operatore un punto di vista o occhio virtuale all’interno del colon, l’algoritmo proietta raggi divergenti da questo punto verso le pareti coliche e visualizza tutto il campo di vista determinato dall’incrocio dei raggi stessi con le pareti coliche. Il metodo descritto è largamente utilizzato nell’elaborazione 3D, ma la peculiarità dell’endoscopia virtuale è data dalla generazione di una prospettiva con campo di vista a forma conica, tipica degli
endoscopi a fibre ottiche.
La navigazione nel colon può essere effettuata in tempo reale, ovvero indicando manualmente la direzione e visualizzando nello stesso istante la nuova prospettiva che risulta dallo spostamento di un percorso di navigazione. Tra gli autori non esiste una precisa indicazione sulla direzione ottimale di navigazione (dal retto al cieco o viceversa); in ogni caso è ragionevole pensare che la combinazione della navigazione anterograda con quella retrograda sia preferibile, sebbene comporti un aumento dei tempi di elaborazione. Le ragioni che portano alla combinazione delle due direzioni sono da attribuire alla impossibilità di evidenziare interamente la parete colica interposta tra le pliche semicircolari in quanto queste ultime ne ostacolano la completa visualizzazione, cosicché la parete non visualizzata nella navigazione anterograda può essere riconosciuta in quella retrograda o viceversa.

QUAL’E’ L’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DELLA COLONSCOPIA VIRTUALE?
Nella nostra esperienza, in linea con la letteratura scientifica, la colonscopia virtuale in pazienti adeguatamente preparati consente di identificare il 95% dei polipi con diametro superiore ai 9 mm, il 60% dei polipi di dimensioni comprese tra i 6 e i 9 mm ed il 45% di quelli più piccoli di 6 mm. Da questi dati si evince come tale tecnica sia in grado di identificare la maggior parte dei polipi più grandi che sono quelli più a rischio di diventare tumori mentre è meno brava nell’identificare quelli più piccoli, che però hanno minore probabilità d’evoluzione maligna.

QUALI SONO ALLORA OGGI LE REALI INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA VIRTUALE?
Pur con i vantaggi sopra accennati, essa non rappresenta ancora un esame sostitutivo, ma una tecnica integrativa della colonscopia tradizionale; mentre ha sicuramente superato il clisma opaco.
L’indicazione principale è rappresentata dal completamento dello studio del colon nel caso in cui la colonscopia tradizionale sia risultata incompleta per esiti aderenziali post-chirurgici, per anomalie anatomiche come nei casi di dolicocolon. Può essere inoltre impiegata qualora un’importante diverticolite con periviscerite renda rischioso il proseguimento del fibroscopio. Non essendo influenzata da ostacoli meccanici invalicabili, nel caso di neoformazioni occlusive o subocclusive, (in questi casi, infatti, 30 colonscopie su 100 risultano incomplete), la colon-TC può valutare i tratti intestinali a monte dell’ostacolo, dimostrando eventuali lesioni tumorali sincrone. Puo’ inoltre fornire una precisa localizzazione topografica e una corretta valutazione dell’estensione extracolica.
Si sottopongono inoltre a colonscopia virtuale tutte quelle persone che per vari motivi non tollerano la colonscopia per via endoscopica.
Se la colonscopia virtuale si propone con un ruolo determinante nello studio preoperatorio del colon neoplastico, il suo impiego nello screening del tumore colorettale è tuttavia ancora in fase di discussione, in relazione ai dati non definitivi dei lavori fino ad oggi pubblicati. Il problema maggiore per il momento è legato al fatto che ha un’ ottima sensibilità e specificità per polipi uguali o superiori al centimetro, ma l’accuratezza diagnostica si riduce al decrescere delle dimensioni degli stessi con una bassa sensibilità per lesioni piatte. D’altra parte, è una metodica non invasiva e ben tollerata dai pazienti, di rapida esecuzione, priva di complicanze, con possibilità di visualizzare tutto il colon nel 100% dei casi; caratteristiche queste ideale per una procedura di screening.

E’ INDICATA LA COLONSCOPIA VIRTUALE PER LO STUDIO DEL MORBO DI CROHN E DELLA RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)?
Se la maggior parte degli studi sulla Colonscopia virtuale sono stati condotti per validarne l’utilità nel riconoscere la presenza di lesioni polipoidi, altri, seppur non numerosi, hanno verificato le potenzialità offerte dalla metodica nel campo della patologia infiammatoria intestinale.
In particolare uno studio condotto in Ungheria ha dimostrato la capacità della Colonscopia virtuale di fare diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) individuando ispessimenti di parete,formazioni pseudopolipoidi, scomparsa delle haustrature, ulcere profonde e stenosi nei casi in cui la colonscopia classica era riuscita incompleta.
Per queste patologie e per il loro follow up la colonscopia tradizionale con la possibilità di eseguire biopsie di parete rappresenta il “gold standard”.

POSSONO VERIFICARSI COMPLICANZE DURANTE L’ESECUZIONE DI UNA COLONSCOPIA VIRTUALE?
La scarsa invasività della colonscopia virtuale rende l’esame più sicuro con minimo pericolo di complicanze.
La letteratura mondiale riporta solo due casi di perforazione in corso di colonscopia virtuale, entrambe riconducibili ad un’eccessiva insufflazione d’aria.
Una riguardava una paziente affetta da rettocolite ulcerosa in trattamento con terapia steroidea, l’altra un paziente sottoposto due settimane prima a biopsia in corso di endoscopia.
Di contro le complicanze in corso di colonscopia tradizionale sono attorno allo 0,1-0,9% e in corso di clisma opaco a doppio contrasto di circa 0,02-0,2%.

QUALI SONO I PRINCIPALI VANTAGGI DELLA COLONSCOPIA VIRTUALE RISPETTO ALLA COLONSCOPIA ENDOSCOPICA CLASSICA?
1. Non è invasiva.
2. Non è frenata da ostacoli di parete
3. Fornisce informazioni anche sullo spazio tutt’intorno al colon

QUALI SONO INVECE I PRINCIPALI SVANTAGGI DELLA COLONSCOPIA VIRTUALE RISPETTO ALLA COLONSCOPIA ENDOSCOPICA CLASSICA?
1. Non permette di eseguire biopsie.
2. Radiazioni ionizzanti.

E' VERO CHE LA QUANTITA' DI RADIAZIONI CEDUTE DURANTE UNA COLONSCOPIA VIRTUALE E' DI 200 VOLTE SUPERIORE A QUELLA DI UNA RADIOGRAFIA DEL TORACE? (Dr.Vittorio Corsetti Ambulatori Oncologici Raphael)
Anche se in realtà credo sia poco sensato paragonare un esame mirato ad un dato distretto corporeo (colon) con uno che ha lo scopo di valutare niente più che la trasparenza polmonare. Di questo passo allora bisognerebbe dire che una urografia comporta una dose 125 volte maggiore di quella di un Rx Torace ed un Rx morfometrico del rachide una dose 130 volte maggiore.
La colonscopia virtuale è una TC: quindi partiamo dal presupposto che una TC addome eroga una dose radiante (la terminologia non è strettamente corretta in fatto di Fisica sanitaria, ma tanto per capirci…) mediamente di 7,8 mSv. La radiografia del torace eroga una dose di 0,02 mSv. La proporzione è quindi presto fatta.
E' stato calcolato come la dose media assorbita durante una colonscopia virtuale eseguita (sempre!) nel duplice decubito sia pari a 8,8 mSv (Van Gelder, Radiology 2002), equivalente a 440 radiogrammi del torace. Ecco, come dato collaterale, devo dirLe che un clisma opaco a doppio contrasto eseguito in modo accademico comporta un'esposizione di 10 mSv.
In sostanza, una colon-TC non espone più di un clisma opaco (è questa la comparazione più corretta) e offre, al contrario, informazioni assai più accurate.
Oggi tuttavia sono stati proposti e si attuano protocolli di colon-TC low-dose o addirittura ultralow-dose per ridurre sensibilmente la dose ( Hara, 2001; Macari, 2002; Van Gelder, 2002; Iannaccone, 2003). La qualità d'immagine è sovrapponibile; peggiora lievemente, invece, la valutazione degli organi extracolici che però, come Lei capisce, è del tutto insignificante (si vuole poter valutare il connettivo-adiposo pericolico, non certo la struttura di fegato e pancreas, peraltro senza m.d.c. ev!).
Il gruppo di studio dell'Università di Roma (Iannaccone R, Laghi A, et al. Eur Radiol, 2003; Radiology, 2003), uno dei migliori d'Europa (in molti stati degli Stati Uniti la colon-TC "lowdose" è già entrata a far parte come metodica dei programmi di screening) propone protocolli ad ultralow-dose con esposizioni di 1,8 mSv per i maschi e 2,3 mSv per le donne. Tale protocollo, un'anno fa, è stato recepito dall'European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR).
A Cremona utilizzo protocolli a bassa dose (intorno ai 4 mSv, equivalenti a 200 rx torace) e sto portando avanti un lavoro per una tesi per la modulazione della dose erogata in rapporto al peso del soggetto (pz magro dose ulteriormente ridotta).
Ma quanto è il "peso" di una dose del genere?
Tenga conto che la dose annuale di radiazione terrestre per ognuno di noi è di 2,6 mSv (130 Rx torace); per il personale viaggiante su aerei è di circa 3,9 mSv/anno.
Aumenta il rischio di cancro? Questo si riporta un articolo su Gastroenterology 2008 "Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline From the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology":
…Using the linear, no-threshold radiation-risk estimate, a CTC examination in a 50-year-old individual with an estimated organ dose to the colon of 7 to 13 mSv (65 mAs) is estimated to add an additional 0.044% to the lifetime risk of colon cancer. Because organ radiosensitivity declines with increasing age, this organ dose is halved for the same examination taking place at age 70 years. In this same evaluation, the additional lifetime risk of cancer in any site associated with a single CTC examination at age 50 years was 0.14%, although the authors stated with optimized techniques this risk could be reduced by a factor of 5- to10-fold.
E qui si parla di una Colon-Tc a dose piena, come se fosse una TC eseguita per un fegato...ma, come le dicevo, la direzione assunta dimezza e più le dosi erogate.
Questo, in breve, è ciò che concerne l'aspetto dosimetrico, che ovviamente entra in gioco assieme a discomfort, co-morbilità (rischio di perforazione), accuratezza diagnostica etc. etc. nella scelta delle armi diagnostiche.

COME PRENOTARE UNA COLOSCOPIA VIRTUALE ALL’OSPEDALE MAGGIORE DI CREMONA?

Muniti di regolare ricetta di richiesta da parte del medico di famiglia ci si rivolge allo sportello di “prenotazione TAC” (sig.ra Marisa) del reparto di Radiologia (1° piano).
Qui il personale addetto verifica la correttezza dell’indicazione clinica all’esame (che deve sempre essere riportata, pena la non accettazione) e consegna al paziente un foglio con lo schema della preparazione intestinale ed una confezione di “Gastrografin” da utilizzarsi nel corso della preparazione stessa (vedi sopra).
Il paziente lascia quindi un recapito telefonico al quale la Segreteria della Radiologia successivamente comunicherà data ed orario dell’effettuazione della colonscopia virtuale.
Non vi sono giorni fissi della settimana per l’esecuzione di questi esami in quanto dipende dalla disponibilità di apparecchiature e di medici.
Si puntualizza infine come non utilizzando il mezzo di contrasto endovenoso non è richiesto il preventivo dosaggio di creatininemia e glicemia come per le altre TAC con m.d.c.

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Giornale di Brescia, lunedì 14 dicembre 2009:


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COLONSCOPIA: LA MEDICINA GIOCA CON IL VIRTUALE

Non si tratta di un esame sostitutivo ma di una tecnica che
integra quella tradizionale con immagini tridimensionali del colon.
La metodica, molto rapida, è usata anche in caso di anomalie
anatomiche del paziente o con persone anziane in condizioni precarie.

 

ultimo aggiornamento di questa pagina: 19 November, 2011